d/a No.8 Kampong Pasir, Batu Masjid, 35350 Temoh, Perak.
e-mel: penyuluh916@gmail.com
BORANG PENDAFTARAN AHLI
NAMA PENUH: ………………………………………………………………………………………
GELARAN:…………………NO.K/P…………………………TARIKH LAHIR:……………………
ALAMAT SURAT MENYURAT:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
NO. TEL. BIMBIT:………………………….E-MEL:………………………..BLOG:……………….
PEKERJAAN:……………………………….. NO. TELEFON PEJ:………………………………....
ALAMAT MAJIKAN:……………………………………………………………………………...........
TAHUN MENUNTUT
DI SEK.KEB BATU MASJID: DARI …………………. HINGGA……………………………
JAWATAN DALAM KELAB/ PERSATUAN SKBMT: ……………………………………………
PENCAPAIAN UPSR DAN TAHUN: ……………………AKADEMIK TERTINGGI:……………
KEPAKARAN:…………………………..MINAT:…………………………………………………
Sukacita bersama-sama ini disertakan wang sebanyak RM25.00 (Yuran Ahli Seumur Hidup), RM 5.00 (Pendaftaran) dan sekeping gambar berukuran passport untuk tindakan tuan selanjutnya.
2. Saya berjanji akan mematuhi Undang-undang Tubuh Persatuan dan bersedia mengikuti perkembangan dan menyertai aktiviti PENYULUH dari masa ke semasa.
Tarikh: Tandatangan:………………………………………..
( Pemohon )
Dicadangkan oleh:………………………………….
( )
UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA
Borang diterima pada……………………………………Diluluskan dlm. mesy. AJK pada:………………………………
No. Keahlian: ………………… ………… Tandatangan……………………………… Cop Rasmi
(Setiausaha)