Borang PENYULUH

d/a No.8 Kampong Pasir, Batu Masjid, 35350 Temoh, Perak.

e-mel: penyuluh916@gmail.com

BORANG PENDAFTARAN AHLI

NAMA PENUH: ………………………………………………………………………………………

GELARAN:…………………NO.K/P…………………………TARIKH LAHIR:……………………

ALAMAT SURAT MENYURAT:……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

NO. TEL. BIMBIT:………………………….E-MEL:………………………..BLOG:……………….

PEKERJAAN:……………………………….. NO. TELEFON PEJ:………………………………....

ALAMAT MAJIKAN:……………………………………………………………………………...........

TAHUN MENUNTUT

DI SEK.KEB BATU MASJID:         DARI  …………………. HINGGA……………………………

JAWATAN DALAM KELAB/ PERSATUAN SKBMT: ……………………………………………

PENCAPAIAN  UPSR DAN TAHUN:  ……………………AKADEMIK TERTINGGI:……………

KEPAKARAN:…………………………..MINAT:…………………………………………………

Sukacita  bersama-sama  ini disertakan  wang  sebanyak  RM25.00  (Yuran Ahli Seumur Hidup), RM 5.00 (Pendaftaran) dan sekeping gambar berukuran passport untuk tindakan tuan selanjutnya.

2.  Saya berjanji akan mematuhi Undang-undang Tubuh Persatuan dan bersedia mengikuti perkembangan dan menyertai aktiviti  PENYULUH dari masa ke semasa.

Tarikh:                                                                           Tandatangan:………………………………………..

                                                                                                                           ( Pemohon )

Dicadangkan oleh:………………………………….

                                                                                                                                        (                                     )

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA

Borang diterima pada……………………………………Diluluskan dlm. mesy. AJK pada:………………………………

No. Keahlian:  ………………… ………… Tandatangan……………………………… Cop Rasmi

                                                                                                     (Setiausaha)